| 御注文依頼者（FAX受信後、確認のお電話をさせていただきます） |
| ふりがな |
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| 氏 名 |
様 |
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電話 |
| 御届け先
□ 東雲閣 □ たま東雲閣 □ その他(その他の場合は、下記御届先) |
| 住所 〒 |
| 名称 |
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電話 |
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| □ 通 夜 月 日（ ） 時から |
| □ 告別式 月 日（ ） 時から |
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| ご名儀・数(複数及び連名の場合は、例 氏名、氏名、 、で区切り記入してください) |
| お札の名儀 |
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複数ある場合は、個々に印刷して使用して下さい。 注意：□の部分にレを入れて下さい。 |
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| 種類 |
金額（税込） |
数 |
| □弔 花 環 |
□￥ 5，000 |
ヶ |
| □￥ 7，000 |
ヶ |
| □￥10，000 |
ヶ |
| □￥15，000 |
ヶ |
| □生 花 籠 |
□￥15，000 |
ヶ |
| □￥20，000 |
ヶ |
| □￥25，000 |
ヶ |
| □￥30，000 |
ヶ |
| □果物盛籠 |
□￥12，000 |
ヶ |
| □￥15，000 |
ヶ |
| □￥20，000 |
ヶ |
| □缶詰盛籠 |
□￥12，000 |
ヶ |
| □￥15，000 |
ヶ |
| □￥20，000 |
ヶ |
| □線 香 盛 |
□￥12，000 |
ヶ |
| □￥15，000 |
ヶ |
| □￥20，000 |
ヶ |
| 合計→ |
円 |
ヶ |
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※会場の都合により、お出し出来ない場合がございます。 |
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